2025 Fragebogen über die Behandlung in einer Klinik Mit diesem Fragebogen, können Sie Ihre Behandlung bewerten.Wichtiger Hinweis:Es werden keine sonstigen Daten abgefragt, generiert oder eingefordert.Die Befragung ist anonym! Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen. - Schritt 1 von 6AllgemeinesGeschlecht *Bitte auswählen!MännlichWeiblichDiversKeine AngabenWie alt sind Sie? *Bitte auswählen!0 - 9 Jahre10 - 19 Jahre20 - 29 Jahre30 - 39 Jahre40 - 49 Jahre50 - 59 Jahre60 - 69 Jahre70 - 79 Jahre80 - 100 JahreKeine AngabenIn welchem Bundesland leben Sie? *Bitte Bundesland auswählen!Keine AngabenBaden-WürttembergBayernBerlinBrandenburgBremenHamburgHessenMecklenburg-VorpommernNiedersachsenNordrhein-WestfalenRheinland-PfalzSaarlandSachsenSachsen-AnhaltSchleswig-HolsteinThüringenWohnen Sie im Ausland, bitte hier angeben:NextKlassifizierung & Zuordnung der Urtikaria1. Seit wann haben Sie die Urtikaria bez. wann haben Sie die Diagnose erhalten? *Bitte auswählen!0 - 6 Monate6 - 12 Monate1 - 2 Jahre3 - 5 Jahre6 - 10 Jahre11 - 20 JahreLänger als 20 JahreKeine Angaben2. Welche Klassifizierung der Urtikaria haben Sie? *Akute Urtikaria > Urtikaria weniger als 6 WochenChronische Urtikaria > Urtikaria länger als 6 Wochen2.1 Bei Chronischer Urtikaria, welche Form der Urtikaria? *Chronische spontane Urtikaria (CSU)Physikalische/Induzierbare Urtikaria (CindU)Weiß nicht!2.2 Welche Physikalische / Induzierbare Urtikaria haben Sie? *Wärmeurtikaria > Ausgelöst durch WärmeKälteurtikaria > Ausgelöst durch KälteLichturtikaria (Solare) Urtikaria > Ausgelöst durch Licht auf die HautAquagene Urtikaria > Ausgelöst durch Wasser auf die Haut(Verzögerte) Druckurtikaria > Durch auf die HautFactitia Urtikaria (Symptomatischer Dermographismus) > Kratzen oder Reibung auf der HautCholinergische Urtikaria > Erhöhte Körpertemperatur z.B. SchwitzenKontakturtikaria > Hautkontakt mit auslösenden StoffenVibratorische(s) Angioödem/Urtikaria > VibrationenWeiß nicht!3. Wurde bei Ihnen in Verbindung mit der Urtikaria eine Histaminintolleranz festgestellt? *Bitte auswählen!JaNeinWurde nicht untersuchtWeiß nichtKeine Angaben4. Wurde bei Ihnen in Verbindung mit der Urtikaria Hashimoto (Schilddrüsenerkrankung) festgestellt? *Bitte auswählenJaNeinWurde nicht untersuchtWeiß nichtKeine Angaben5. Sind in Ihrer Familie (direkte Verwandte) weitere Fälle von Urtikaria bekannt? *Bitte auswählenJaNeinNicht bekannt6. Bei welchen Ihrer Verwandten wurde Urtikaria diagnostiziert? *GroßelternVaterMutterKinderGeschwisterOnkel / TanteCousin / CousineNextUntersuchungen Klinik / Fachklinik7. Von welchem Arzt/Facharzt wurden Sie in eine Klinik überwiesen? *Bitte auswählen!Hausarzt / HausärztinHautarzt / HautärztinSelbst gesuchtIch bin PrivatpatientKeine Angaben8. In welcher sind Sie in Behandlung? *Bitte auswählen!Uniklinik mit Spezialsprechstunde (Urtikariaspechstunde)Uniklinik ohne SpezialspechstundeAllgemeines Krankenhaus mit DermatologieAllgemeines Krankenhaus ohne DermatologieWeiß nicht!Keine Angaben9. Wie lange hat es gedauert, bis Sie einen Termin in der Klinik bekommen haben? *Bitte auswählen!0 - 6 Wochen6 - 12 Wochen3 - 6 MonateLänger als 6 MonateKeine Angaben10. Wurden Sie vom Arzt untersucht? (z.B.: Hat der Arzt oder Ärztin sich die Haut angeschaut?) *Bitte auswählen!JaNeinKeine AngabenBemerkung:11. Hatten Sie zur Untersuchung Bilder Ihrer Urtikaria mitgenommen? *JaNein11.1 Hatte sich der Arzt oder Ärztin die Bilder angeschaut? *Bitte auswählen!JaNeinKein Interesse vom Arzt / ÄrztinKeine AngabenBemerkung12. Welche Untersuchungen wurden bei der chronischen Urtikaria vom behandelnden Arzt oder Ärztin in der Klinik durchgeführt? *Es wurden keine Untersuchungen durchgeführt.BlutuntersuchungStuhlprobeUrintestAllergietestProvokationstestHautprobe entnommenWeitere FacharztuntersuchungenKeine AngabenBemerkungen & Weitere Untersuchungen...13. Haben Sie das Ergebnis der Untersuchungen erhalten oder mit dem Arzt oder Ärztin besprochen? *Bitte auswählen!JaNeinErfolgt nochIch bin nicht mehr in die Klinik gegangen.Keine AngabenNextMedikamentation14. Welche Medikation wurde beim ERSTEN Besuch verordnet? *SalbeAntihistaminkaKortisonNotfallmedikationAntibiotikaXolairDupilumabCiclosporinIch habe keine Medikamente erhalten!Anderes Medikament:15. Wirkte Ihre Medikation? *JaNeinTeils / TeilsKeine Angaben!16. Was wurde gemacht oder empfohlen, wenn die Medikation nicht ausgereicht hat? *NichtsXolair verordnetKortison verordnetCiclosporin verordnetAntihistamin verordnetMedikament (z.B. Antihistaminka) gewechseltMedikament höher dosiertNotfallmedikationAn weiteren Facharzt empfohlenÜberweisung in eine Fachklink mit UrtikariaspechstundeSoll wiederkommenBemerkungNextKlinik / Fachklinik - Behandlung17. Hatten Sie das Gefühl ernst genommen zu werden? (Bitte Schulnoten abgeben) *Bitte auswählen!Sehr GutGutBefriedigendAusreichendMangelhaftUngenügend18. Wurden Sie vom Arzt oder Ärztin über die Krankheit und deren Behandlung hinreichend aufgeklärt? (bitte Schulnote abgeben) *Bitte auswählen!Sehr GutGutBefriedigendAusreichendMangelhaftUngenügend19. Wie würden Sie die Behandlung gesamtbetrachtend bewerten? (bitte Schulnote abgeben) *Bitte auswählen!Sehr GutGutBefriedigendAusreichendMangelhaftUngenügend20. In welchen Abständen sprechen Sie mit Ihrem Arzt über Ihren Krankheitsverlauf und Medikamentenplan? *Bitte auswählen!4 Wochen6 Wochen3 Monate6 Monate1x im JahrNicht mehrKeine AngabenNextStudien21. Wurde Ihnen die Teilnahme an einer Studie angeboten? *JaNeinHabe abgelehnt.Die Klinik führt keine Studien durch.Keine Angaben!21.1 An welcher Studie haben Sie teilgenommen? *21.2 Würden Sie an einer Studie teilnehmen, wenn man Ihnen diese angeboten hätte? *Bitte auswählen!JaNeinKeine Angaben21.3 "Habe abgelehnt." --> Warum haben Sie abgelehnt? (Bedenken, Angst vor Nebenwirkungen, etc.)22. Welche Dareichungsform von Medikamenten sagt Dir mehr zu? *Bitte auswählen!TablettenSpritzenPensKeine Anwort23. Zum guten Schluss, was möchten Sie uns noch sagen? --> Z.B. bei negativer Praxisbewertung, bitte schreiben warum!)Absenden
